克羅恩病(CD)與腸結核(ITB)都是腸道慢性肉芽腫性疾病，具有極其相似的臨床、內鏡、影像及病理表現，目前有助于兩病鑒別的特異指標，如腸黏膜抗酸桿菌染色陽(yáng)性或干酪樣壞死性上皮肉芽腫僅在極少I(mǎi)TB患者中可見(jiàn)，這導致疾病的鑒別診斷極其困難，且誤診率高。此外，由于兩病的治療方法完全不同，用于CD的治療方案常會(huì )使ITB病情加重，甚至引起結核播散，再加之我國為結核病高流行區域，因此對兩病的鑒別有著(zhù)重要的臨床和現實(shí)意義。

        中山大學(xué)附屬第一醫院消化科 何瑤 陳芳 曾志榮

        病歷摘要

        患者女性，28歲，因反復下肢浮腫10年余，腹痛、腹瀉8年余，加重1年余入院。

        患者10年來(lái)曾多次接受腸鏡檢查及腸道病理活檢，均診斷為“腸結核”，并接受兩次抗結核治療。但治療后病情多次反復，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。2013年12月10日患者至廣州中山大學(xué)附屬第一醫院就診，考慮克羅恩病，低蛋白血癥，予甲潑尼龍、硫唑嘌呤治療。目前患者腹痛稍緩解，腹瀉、雙下肢水腫明顯緩解。

        診治經(jīng)過(guò)

        診治經(jīng)過(guò)第1次抗結核治療

        患者10余年前無(wú)明顯誘因出現雙下肢浮腫;8年前起無(wú)明顯誘因出現腹痛、腹瀉，多為臍周及右下腹隱痛，便后稍緩解，排黃色稀便，1~3次/天，量不多，均未予重視及診治。

        7年前起腹痛、腹瀉、雙下肢浮腫加重，腸鏡檢查示，回腸末端巨大潰瘍(圖1)，病理檢查示，回腸末端黏膜非特異性炎癥。診斷為腸結核，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素四聯(lián)抗結核治療3個(gè)月?；颊吒篂a稍好轉，排黃色成形軟便，1~2次/天，但仍有腹痛、雙下肢浮腫，后因出現唇周麻木感，自行停服抗結核藥。

        6年前復查腸鏡示，原回腸末端潰瘍基本愈合，形成瘢痕(圖2)。

        第2次抗結核治療

        5年前，患者雙下肢浮腫加重，并出現顏面浮腫。復查腸鏡示：回腸末端慢性炎癥伴糜爛、腸腔稍狹窄(圖3)。病理示：回腸末端慢性炎癥伴急性炎癥反應。診斷為腸結核、低蛋白血癥，僅予支持對癥處理。

        4年前復查腸鏡示：①回腸末端環(huán)形潰瘍(圖4);②直腸、結腸慢性炎癥伴糜爛。予正規抗結核治療2年余。治療期間大便基本正常，每日解黃色成形大便1次。反復腹痛，雙下肢浮腫無(wú)好轉。

        支持對癥治療

        1年余前，患者腹痛、腹瀉再發(fā)并加重，排黃色稀便5~10次/天，帶黏液，雙下肢浮腫亦加重。復查腸鏡示：回盲瓣多發(fā)糜爛及潰瘍，局部顆粒樣增生，考慮腸結核可能性大(圖5)。病理示：回盲部黏膜非特異性炎癥。予以抗炎、營(yíng)養支持及對癥治療后，患者無(wú)明顯好轉。

        擬診克羅恩病治療

        患者于2013年12月10日至廣州中山大學(xué)附屬第一醫院就診。檢查血常規：紅細胞(RBC)3.31×1012/L、血紅蛋白(Hb)82g/L、血小板(PLT)428×109/L。便常規：血紅蛋白(+)。尿常規：尿酮體(++++)?；A生化：總蛋白32.8g/L、白蛋白10.4g/L、血鈣1.70mmol/L、血糖2.1mmol/L。C-反應蛋白158mg/L，超敏C-反應蛋白14.67mg/L，血沉13mm/h。消化系統腫瘤標志物(糖蛋白抗原125)736.30U/ml。結核菌素(PPD)試驗(+)，T細胞斑點(diǎn)試驗(T-spot)(+)。出凝血常規、大便涂片、系統性紅斑狼瘡(SLE)五項、風(fēng)濕病系列、肝炎系列、胸片均未見(jiàn)異常。

        腹腔超聲造影示，腹腔多節段腸壁增厚，并右中腹小腸腸道狹窄(腸梗阻)，狹窄性質(zhì)考慮炎癥與纖維混合型;狹窄小腸微瘺管形成，未見(jiàn)明顯膿腔;慢性腹膜炎;腸旁淋巴結腫大，反應性;腹水，少量。

        雙下肢血管超聲，雙下肢動(dòng)脈血流通暢，未見(jiàn)明顯狹窄及閉塞。雙下肢深靜脈主干血流通暢，瓣膜功能良好，未見(jiàn)血栓形成。雙大隱靜脈通暢，根部未見(jiàn)擴張。雙小腿未見(jiàn)明顯擴張交通靜脈。

        腸鏡(圖6)示，回腸末端見(jiàn)一直徑約0.4cm潰瘍，乙狀結腸、直腸部分腸腔黏膜紅腫，顆粒狀。病理示，回腸末端黏膜慢性活動(dòng)性炎癥伴潰瘍形成，回盲瓣、乙狀結腸、直腸黏膜慢性炎癥。

        下腹部磁共振(MR)平掃+增強示：第3~6組部分小腸腸壁明顯增厚并鄰近腸管擴張、憩室形成，考慮炎癥性病變，克羅恩病可能性大。

        診斷為：①克羅恩病(回結腸型狹窄型中度活動(dòng)期);②低蛋白血癥。

        治療方案為：2013年12月20日至2014年1月14日，予甲潑尼龍24mg，qm;2014年1月15日至目前，予硫唑嘌呤50mg，qd，甲潑尼龍每2周減量4mg至停用?；颊吣壳扒闆r

        腹痛稍緩解，腹瀉、雙下肢水腫明顯緩解。2014年3月11日的血常規示，RBC5.04×1012/L、Hb129g/L、PLT573×109/L;基礎生化：總蛋白59.8g/L、白蛋白35.3g/L。

克羅恩病與腸結核鑒別診斷經(jīng)驗及體會(huì )
    由于目前缺乏對腸結核（ITB）與克羅恩?。–D）鑒別診斷特異性及敏感性均高的單項檢查，因此對兩病的最終診斷常常是基于對臨床、內鏡、實(shí)驗室檢查、影像學(xué)及病理等輔助檢查的綜合分析及對治療的反應而決定。
    肛周病變與病史
    肛周病變（肛周膿腫、肛瘺、肛裂、皮贅等）是CD較為常見(jiàn)的并發(fā)癥；而腸外活動(dòng)性結核則是支持ITB診斷的強有力依據。因此，在病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查過(guò)程中應詳細了解患者有無(wú)該方面的病史，并須常規行肛周檢查。
    內鏡下病變特征與病理結果
    縱形潰瘍及鋪路石樣外觀(guān)是CD的典型內鏡征象，而環(huán)形潰瘍是ITB的典型內鏡特征。因此，準確掌握這三種內鏡特征，對作出正確診斷有重要意義。
    縱行潰瘍指潰瘍沿腸管縱向伸延，長(cháng)度≥4cm，邊界較清楚；鋪路石樣外觀(guān)指病變從腸黏膜下隆起呈鵝卵石狀，多個(gè)成縱行排列，連接較緊密；環(huán)形潰瘍指潰瘍橫向伸延，環(huán)繞腸腔1/2周以上，潰瘍邊緣多不規則，分界不清，常為多個(gè)并常有融合，應與單個(gè)巨大潰瘍鑒別。
    其次，通過(guò)內鏡檢查可以判斷受累腸道的節段數量。一般若病變累及4個(gè)或4個(gè)以上的腸段，則多提示為CD。
    此病例數次內鏡下病變（圖1~圖6）均未達到“環(huán)形潰瘍”或“縱行潰瘍”的標準，因此從內鏡下尚無(wú)法對該患者的腸道病變作出具有傾向性的判斷。
    CD與ITB的病理結果通常均回報為“慢性非特異性炎癥”。在此病例中，其4次病理結果也均是如此。
    若病理報告能夠提示炎癥浸潤的深度、肉芽腫及其大小或部位、淋巴管擴張、裂隙樣潰瘍、神經(jīng)節細胞增生等特異性的病理征象，則可為兩病的鑒別提供一定的價(jià)值。
    影像學(xué)檢查
    小腸CT成像/小腸磁共振成像（CTE/MRE）或腹部B超（包括超聲造影）所識別的小腸內病變特征及范圍，對兩病鑒別有重要意義。如梳狀征、靶征、瘺管/膿腫、近端回腸以上受累等提示CD的可能；淋巴結環(huán)形強化則提示ITB的可能等。
    在此患者既往診治過(guò)程中，均未行腹部CTE/MRE檢查，而腹部超聲造影及磁共振成像（MRI）檢查則發(fā)現小腸多節段受累及小腸微瘺管等征象，為最后CD的診斷提供了重要依據。
    診斷性抗結核療效的正確評價(jià)
    通常對懷疑ITB的患者行診斷性抗結核治療后的療效評估需綜合考慮其癥狀、內鏡下病變的改善情況，尤其是內鏡下病變是否好轉。
    評估第1個(gè)時(shí)間點(diǎn)約在治療后3個(gè)月，如治療后內鏡下病變明顯好轉，則高度提示ITB，但患者仍須完成6~9個(gè)月抗結核治療，而后再隨訪(fǎng)1年左右，如病變未再復發(fā)才能最終確診ITB。
    該病例在抗結核治療3個(gè)月后雖癥狀有所改善，但未復查腸鏡，因此缺失了重要的診斷依據。而第2次正規抗結核治療長(cháng)達2年半，治療結束后依然未復查腸鏡，故仍無(wú)法確診ITB。而正規抗結核治療完成后，疾病仍再次復發(fā)，此時(shí)高度提示CD。
    T細胞斑點(diǎn)試驗（T-spot）
    T-spot對兩病鑒別有較高的敏感性和特異性，陰性對排除ITB準確性極高，但陽(yáng)性對ITB的診斷準確性較低。因此，患者雖T-spot陽(yáng)性，且曾接受2年余的正規抗結核治療，疾病仍再次復發(fā)，故不考慮ITB診斷。
    ■點(diǎn)評
    回顧此病例的診治過(guò)程，可見(jiàn)單項指標對兩病的鑒別診斷價(jià)值極為有限，聯(lián)合多種手段、綜合分析多項指標是鑒別二者的可靠方法。如能效仿某些疾病譜廣、鑒別診斷困難的疾?。ㄏ到y性紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎等），建立一個(gè)評分系統，將為臨床上鑒別診斷兩病提供更為客觀(guān)的依據。