例1男，29歲。2009年1月16日因畏寒、發(fā)熱2 d入院。發(fā)病前1周有家禽接觸史。體檢：體溫39．5℃，呼吸25次／min。急性病容，神清合作。咽紅，扁桃體I度腫大。雙肺呼吸音粗，聞及少量細濕啰音。心率105次．／min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未捫及。

血常規：白細胞7．2×10⁹／L，中性粒白細胞0．81，淋巴細胞0．09，血小板125×10⁹／L。尿、便常規正常。生化檢查：丙氨酸轉氨酶59 U／L，谷氨酰轉酞酶231 U／L，乳酸脫氫酶610 U／L。22日病原學(xué)檢測：呼吸道分泌物檢測禽流感病毒H5N1核酸陽(yáng)性。

圖1-3例1。圖1為發(fā)病第5天，CT平掃示左肺下葉斑片狀、大片狀實(shí)變影，右肺下葉內基底段散在絮狀陰影，邊緣模糊。圖2為發(fā)病第7天，CT平掃示左肺下葉病灶范圍擴大，左肺上葉舌段及右肺中葉、下葉基底段新增大片狀實(shí)變影及多發(fā)片絮狀陰影；雙側胸腔少量積液。圖3為發(fā)病第36天，CT平掃示雙肺病變大部分吸收，僅左肺上葉舌段殘留斑片狀陰；圖4～6例2。圖4為發(fā)病第5天，CT平掃示右肺上葉及下葉大片狀實(shí)變影，右肺中葉、左肺上葉舌段及下葉多發(fā)片絮狀陰影。圖5為發(fā)病第9天，雙肺病灶范圍擴大，實(shí)變加重，心影增大呈燒瓶樣改變(提示心包積液、縱隔氣腫及頸胸部皮下氣腫)。圖6為發(fā)病第11天，除左肺上葉小部分透光區外，雙肺實(shí)變呈"白肺"改變

胸部影像動(dòng)態(tài)變化：發(fā)病第4天，胸片左下肺野見(jiàn)片狀實(shí)變影，其內密度不均勻，右中肺野片絮狀陰影，邊緣模糊。

發(fā)病第5天，CT平掃示左肺下葉大片狀實(shí)變影及多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，其內可見(jiàn)支氣管氣像；右肺下葉內基底段斑片影，邊緣模糊(圖1)。發(fā)病第7天，胸部CT平掃示左肺下葉病灶范圍擴大，并且左肺上葉舌段、右肺中葉及右肺下葉基底段新增大片狀實(shí)變影及多發(fā)片絮狀陰影；雙側胸腔見(jiàn)少量積液(圖2)。發(fā)病第36天，復查胸部CT示右肺中葉、下葉基底段及左肺下葉病灶明顯吸收好轉，左肺上葉舌段仍見(jiàn)斑片狀陰影，其余肺野見(jiàn)散在少許索條狀影(圖3)。治愈出院6個(gè)月后復查胸部CT，雙肺病變完全吸收，未殘留纖維化，僅見(jiàn)右側胸膜輕微增厚。

例2女，21歲。2012年2月7日因發(fā)熱、咳嗽、咳痰5 d由某市級醫院轉入我院。發(fā)病前1周曾有家禽接觸史。體檢：體溫39．5℃，呼吸28次／min。急性重病容，神志恍惚。咽充血，扁桃體I～Ⅱ度腫大。雙肺呼吸音粗，聞及大量濕性啰音。心率130次／min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未捫及。

入院當天血常規：白細胞0．7×10⁹／L，中性粒白細胞0．30，淋巴細胞0．45，紅細胞1．3 ×10_⁹／L，血小板73．0×10⁹／L。尿、便常規正常。生化檢查：丙氨酸轉氨酶157 U／L，天冬氨酸轉氨酶599 U／L，乳酸脫氫酶2 145U／L，肌酸激酶9 518  U／L，肌酸激酶同工酶1 U／L，白蛋白29．4 g／L，谷氨酰轉酞酶227 U／L。8日病原學(xué)檢測：咽拭子、痰液檢測實(shí)時(shí)熒光定量PCR顯示H5N1亞型禽流感病毒核酸陽(yáng)性。

胸部影像動(dòng)態(tài)變化：發(fā)病第1天，外院胸片肺內未見(jiàn)明顯異常。發(fā)病第3天，外院胸片僅見(jiàn)右下肺散在片絮狀陰影，邊緣模糊。發(fā)病第5天，胸部CT平掃示右肺上葉及下葉大片狀實(shí)變影，密度不均，其內可見(jiàn)支氣管氣像；右肺中葉、左肺上葉舌段及下葉多發(fā)片絮狀陰影(圖4)。發(fā)病第7天，床旁胸片示病灶迅速擴展至右上肺野及左中下肺野，且雙肺門(mén)增大，結構模糊。

發(fā)病第9天，床旁胸片示雙上肺野病灶范圍繼續擴大，大片狀實(shí)變影相互融合，密度較前增高；心影增大呈燒瓶樣改變(提示心包積液)；上呼吸機人工置管后出現縱隔氣腫及頸胸部皮下氣腫(圖5)。發(fā)病第10天，肺部實(shí)變影較前一天加重。發(fā)病第11天，右肺及左肺中下肺野完全實(shí)變，密度均勻增高；除左肺上葉見(jiàn)小部分透亮區外，雙肺呈"白肺"改變，密度增高，其內可見(jiàn)支氣管氣像；心影及膈肌被掩蓋，雙側肋膈角消失(圖6)，當日患者因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及多器官功能衰竭搶救無(wú)效死亡。

討論

人高致病性禽流感是一種急性呼吸道傳染病，好發(fā)于冬春季節。目前發(fā)現能感染人的禽流感病毒有H5N1、H7N7、H7N9和H9N2，其中以H5N1和H7N9毒性最強。肺部是最容易感染的器官。病情進(jìn)展迅速，短期內可出現肺出血、胸腔積液、呼吸衰竭、心功能衰竭、感染中毒性休克。

嚴重病例出現嗜血綜合征，全血細胞減少，肝、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。本組例2為典型的嗜血綜合征。胸部影像檢查在禽流感病毒性肺炎的診斷和療效觀(guān)察中發(fā)揮著(zhù)重要作用?？偨Y我院救治的2例H5N1亞型禽流感病毒性肺炎胸片和肺部CT的動(dòng)態(tài)變化并結合文獻，本病影像表現特點(diǎn)為不按肺葉或肺段分布的實(shí)變影或絮狀影，短期內進(jìn)展迅速，吸收緩慢或逐漸加重。

根據病情演變可分為3期，不同時(shí)期影像學(xué)表現有所不同。(1)早期(發(fā)病第1-4天)，發(fā)病第1～2天胸片或肺部CT可無(wú)異常表現或僅出現肺紋理增多、模糊，隨著(zhù)病情發(fā)展出現一側或雙側肺內局灶性斑片狀實(shí)變影或散在絮狀陰影。(2)進(jìn)展期(發(fā)病第5-9天)，短時(shí)間內病變范圍迅速擴大，累及多個(gè)肺段、肺葉，呈現雙肺彌漫、廣泛分布實(shí)變影，常伴片絮狀或磨玻璃密度影，實(shí)變影內可見(jiàn)支氣管氣像，病變多在第7-8天達高峰。

本組2例早期和進(jìn)展期影像表現均符合上述改變。文獻報道絕大多數病例與此相似，但例2這種兇險病例少見(jiàn)。(3)轉歸期(發(fā)病第10天以后)，治療有效者，病變逐漸吸收好轉，多于3周左右大部分吸收，部分殘留纖維化。治療無(wú)效者肺內實(shí)變進(jìn)一步加重，出現"白肺"表現，常伴發(fā)ARDS和多器官功能衰竭死亡。

H5N1影像改變與其他肺炎的影像動(dòng)態(tài)變化過(guò)程明顯不同。本病主要與細菌性肺炎、支原體肺炎、軍團菌性肺炎、肺泡性肺水腫及其他病毒性肺炎相鑒別。與以上病毒性肺炎相比較，H5N1病毒性肺炎進(jìn)展最快，最為兇險，病死率最高，多次胸片提示病變短期迅速進(jìn)展，結合血細胞數低和好發(fā)季節，有助于鑒別。另外，本病較少發(fā)生胸膜受累，無(wú)縱隔肺門(mén)、淋巴結腫大，首診白細胞數多正?；蚱?。確診仍然依賴(lài)于病原學(xué)及血清學(xué)檢查。

綜上所述，H5N1人禽流感病毒性肺炎的胸部影像表現有一定特征性，但缺乏特異性。胸片和肺部cT的價(jià)值主要在于確定肺內有無(wú)病變，病變的部位、范圍及動(dòng)態(tài)變化，了解有無(wú)合并癥，為療效評估和預后判斷提供重要信息。