登革熱診療指南（2014年版）

　　登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過(guò)埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區。為指導臨床醫生診斷治療登革熱，參考世界衛生組織2009年《登革熱診斷、治療、預防與控制指南》，結合我國登革熱疫情及臨床特點(diǎn)，特制定本指南。

　　一、病原學(xué)

　　登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。登革病毒共有4個(gè)血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人。

　　登革病毒對熱敏感，56℃ 30分鐘可滅活，但在4℃條件下其感染性可保持數周之久。超聲波、紫外線(xiàn)、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 7～9時(shí)最為穩定，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長(cháng)期存活。

　　二、流行病學(xué)

　　（一）傳染源。

　　登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長(cháng)類(lèi)動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊。

　　（二）傳播途徑 。

　　主要通過(guò)伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。

　　（三）易感人群 。

　　人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機體可能發(fā)生免疫反應，從而導致嚴重的臨床表現。

　　（四）流行特征。

　　登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國家和地區。我國各省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。

　　三、臨床表現

　　登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數5～8天。

　　登革病毒感染可表現為無(wú)癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現復雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復期。根據病情嚴重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類(lèi)型。

　　（一）急性發(fā)熱期。

　　患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內體溫可達40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱(chēng)為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節疼痛，明顯乏力，并可出現惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。

　　急性發(fā)熱期一般持續2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為見(jiàn)于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現等?？沙霈F不同程度的出血現象，如皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽(yáng)性等。

　　（二）極期。

　　部分患者高熱持續不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏，嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。

　　極期通常出現在疾病的第3～8天。出現腹部劇痛、持續嘔吐等重癥預警指征往往提示極期的開(kāi)始。

　　在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現為進(jìn)行性白細胞減少以及血小板計數迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。

　　如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發(fā)生休克。長(cháng)時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內凝血。

　　少數患者沒(méi)有明顯的血漿滲漏表現，但仍可出現嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現腦炎或腦病表現（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。

　　（三）恢復期。

　　極期后的2～3天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復期。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢。白細胞計數開(kāi)始上升，血小板計數逐漸恢復。

　　多數患者表現為普通登革熱，少數患者發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別患者僅有發(fā)熱期和恢復期。

　　四、 重癥登革熱的預警指征

　　（一）高危人群。

　　1.二次感染患者；

　　2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者；

　　3.老人或嬰幼兒；

　　4.肥胖或嚴重營(yíng)養不良者；

　　5.孕婦。

　　（二）臨床指征。

　　1.退熱后病情惡化；

　　2.腹部劇痛；

　　3.持續嘔吐；

　　4.血漿滲漏表現；

　　5.嗜睡，煩躁；

　　6.明顯出血傾向；

　　7.肝腫大> 2 cm；

　　8.少尿。

　　（三）實(shí)驗室指征。

　　1.血小板快速下降；

　　2.HCT 升高。

　　五、并發(fā)癥

　　可出現中毒性肝炎、心肌炎、輸液過(guò)量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、急性血管內溶血等。

　　六、實(shí)驗室檢查

　　1.血常規：白細胞總數減少，多數病例早期開(kāi)始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，白細胞分類(lèi)計數以中性粒細胞下降為主。多數病例有血小板減少，最低可降至10 x 109/L以下。

　　2.尿常規：可見(jiàn)少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現。

　　3.血生化檢查：超過(guò)半數的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)和天門(mén)冬氨酸氨基轉氨酶(AST)呈輕中度升高，少數患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見(jiàn)纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長(cháng)，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。

　　4.病原學(xué)及血清學(xué)檢測：可采集急性期及恢復期血液標本送檢。有病原學(xué)檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無(wú)病原學(xué)檢測條件的醫療機構應留取標本送指定機構檢測。

　　急性發(fā)熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。

　　初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達到高峰，可維持2～3月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持數年甚至終生；發(fā)病1周內，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷。

　　七、影像學(xué)檢查

　　CT或胸片可發(fā)現一側或雙側胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現。B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥患者還可表現膽囊壁一過(guò)性增厚，并出現心包、腹腔和盆腔積液表現。CT和核磁共振可發(fā)現腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。

　　八、診斷與鑒別診斷

　　（一）登革熱的診斷。

　　根據流行病學(xué)史、臨床表現及實(shí)驗室檢查結果，可做出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實(shí)驗室檢測結果作出診斷。

　　1.疑似病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內到過(guò)登革熱流行區，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細胞和血小板減少者。

　　2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學(xué)史，并有白細胞、血小板同時(shí)減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性。

　　3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體陽(yáng)轉或滴度呈4倍以上升高。

　　（二）重癥登革熱的診斷。

　　有下列情況之一者：

　　1.嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等；

　　2.休克；

　　3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。

　　（三）鑒別診斷。

　　登革熱的臨床表現多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病等鑒別；有腦病表現的病例需與其它中樞神經(jīng)系統感染相鑒別；白細胞及血小板減低明顯者，需與血液系統疾病鑒別。

　　九、治療

　　目前尚無(wú)特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發(fā)現、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。重癥登革熱診療流程圖見(jiàn)附件。

　　（一）一般治療。

　　1.臥床休息，清淡飲食；

　　2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；

　　3.監測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。

　　（二）對癥治療。

　　1.退熱：以物理降溫為主；

　　2.補液：口服補液為主；

　　3.鎮靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。

　　（三）重癥登革熱的治療。

　　除一般治療中提及的監測指標外，重癥登革熱病例還應進(jìn)行電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)監測。對出現嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療。

　　1.補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴重者應及時(shí)補充白蛋白等膠體液。根據患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調整補液的種類(lèi)和數量，在尿量達約0.5 ml/kg/h的前提下，應盡量減少靜脈補液量。

　　2.抗休克治療：出現休克時(shí)應盡快進(jìn)行液體復蘇治療，輸液種類(lèi)及輸液量見(jiàn)補液原則，同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí)，應使用血管活性藥物；嚴重出血引起的休克，應及時(shí)輸注紅細胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監測并指導治療。

　　3.出血的治療：

　?。?）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；

　?。?）嚴重出血者，根據病情及時(shí)輸注紅細胞；

　?。?）嚴重出血伴血小板顯著(zhù)減少應輸注血小板。

　　4.其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí)，應當重視其他器官功能狀態(tài)的監測及治療；預防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。

　　十、中醫辨證治療

　　（一）辨證選擇口服中藥湯劑。

　　1. 衛氣同病證

　　臨床表現：發(fā)熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數或濡數。

　　治法：清暑化濕，透表解肌。

　　參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。

　　2. 熱郁氣分證

　　臨床表現：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數。

　　治法：清熱保津，宣郁透邪。

　　參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。

　　3. 邪伏膜原證

　　臨床表現：寒戰壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿(mǎn)悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數。

　　治法：疏利透達，辟穢化濁。

　　參考方藥：達原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。

　　4.瘀毒交結證

　　臨床表現：發(fā)熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見(jiàn)其他出血證。舌暗紅，苔少，脈細澀。

　　治法：涼血止血，解毒化瘀。

　　參考藥物：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等。

　　5.陽(yáng)氣暴脫證

　　臨床表現：身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止，四肢濕冷，煩躁不安或神昏譫語(yǔ)，肌膚斑疹或見(jiàn)各種出血。舌質(zhì)淡紅，脈微欲絕。

　　治法：益氣固脫。

　　參考方藥：生脈散合四逆湯加減。紅參（另煎兌入）、麥冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。

　　6.毒陷心包證

　　臨床表現：身熱灼手，神昏譫語(yǔ)，頸項強直，肌膚瘀斑，或四肢抽搐。舌絳，苔黃燥，脈細滑數。

　　治法：清營(yíng)養陰，豁痰開(kāi)竅。

　　參考方藥：清宮湯加減。水牛角、羚羊角、元參、麥冬、蓮子心、竹葉、連翹、石菖蒲、郁金等。

　　7.余邪未凈證

　　臨床表現：疲倦乏力，皮膚發(fā)疹，脘痞納呆，小便短少。舌苔未凈，脈細略數。

　　治法：益氣養陰，解毒透疹。

　　參考方藥：竹葉石膏湯加減。竹葉、石膏、麥冬、人參、佩蘭、蘆根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。

　　（二）辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液。

　　可選擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣固脫、醒腦開(kāi)竅類(lèi)制劑。

　　十一、預后

　　登革熱是一種自限性疾病，通常預后良好。影響預后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎疾病、并發(fā)癥等。少數重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。

　　十二、解除防蚊隔離標準

　　病程超過(guò)5天，并且熱退24小時(shí)以上可解除。

　　十三、出院標準

　　革熱患者熱退24小時(shí)以上同時(shí)臨床癥狀緩解可予出院。