圖1腎綜合征出血熱患者皮膚出血

圖2腎綜合征出血熱患者胸部計算機斷層掃描不同層面均示肺水腫和胸腔積液

患者男，47歲。入院前3 d無(wú)明顯誘因出現發(fā)熱，體溫38℃，伴全身不適、四肢肌肉酸痛，無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、眼眶痛和腰痛，自服解熱鎮痛藥物，體溫暫時(shí)下降。3 h前在工作中出現頭暈，發(fā)熱，當時(shí)測血壓80／60mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)而入院。既往有高血壓史2年，1984年曾患腎綜合征出血熱，1986年在西安交通大學(xué)醫學(xué)院入學(xué)體格檢查時(shí)查抗漢坦病毒IgG抗體陽(yáng)性。近期到過(guò)西安市郊區，無(wú)鼠類(lèi)接觸史。

體格檢查：體溫39.7℃，脈膊120次／min，呼吸24次／min，血壓80／60 mm Hg。神清，精神極差，全身皮膚濕冷，雙腋下皮膚可見(jiàn)散在點(diǎn)狀出血，見(jiàn)圖1；球結膜充血，I度水腫，口唇發(fā)紺，口腔上顎可見(jiàn)細小出血點(diǎn)，咽部充血，扁桃體腫大，可見(jiàn)散在小出血點(diǎn)及膿點(diǎn)；心律齊，心音低鈍，心尖部可聞及Ⅱ／6級收縮期雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性噦音及胸膜摩擦音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區叩擊痛陰性，腹部移動(dòng)性濁音陰性。

實(shí)驗室檢查：血WBC 6.5×10⁹／L，中性粒細胞5.5×10⁹／L，淋巴細胞0.7×10⁹／L，單核細胞0.3×10⁹／L，中性粒細胞0.85，淋巴細胞0.10，Hb 145 g／L，PLT57×10⁹／L；尿、糞常規未見(jiàn)異常；血BUN 6.1 mmol／L，Cr109μmol／L；血清鉀2.63 mmol／L，鈉130 mmol／L，氯93 mmol／L，鈣1.81 mmol／L。胸部X線(xiàn)片未見(jiàn)明顯異常；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，V1、V2、V3導聯(lián)見(jiàn)病理性Q波。入院后立即補晶體液9600 mL／24 h，亞胺培南抗感染。

人院次日報告抗漢坦病毒IgM抗體陽(yáng)性，隨后再次送血標本到陜西省疾病預防控制中心查抗漢坦病毒IgM抗體陽(yáng)性。診斷為腎綜合征出血熱(發(fā)熱、低血壓期重疊，危重型)。入院第3天患者突感胸悶、氣促，解暗紅色血便50 mL；血壓72／54 mm Hg；注射部位皮膚出現大片淤斑，四肢末梢通濕冷，脈搏細弱，顏面腫脹，球結膜充血，Ⅲ度水腫；心率130次／min，心律齊，心音低鈍，兩肺呼吸音粗，可聞及細小濕噦音；腹飽滿(mǎn)，全腹有壓痛，無(wú)反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

胸部CT示雙肺門(mén)對稱(chēng)性片狀高密度影，呈毛玻璃樣改變，邊界模糊；兩側胸腔后部見(jiàn)新月形均勻低密度灶，CT值為12 Hu，見(jiàn)圖2。血氧飽和度80％，立即給予快速擴容(血漿400 mL、乳酸鈉林格注射液1000 mL)，50 min后血壓回升，但不穩定，隨即給予無(wú)創(chuàng )呼吸機輔助通氣，地塞米松20 mg／d，連用3 d及對癥治療，并予首次連續靜脈一靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療，治療初期因患者PLT較低，用無(wú)肝素透析，后期根據凝血指標隨時(shí)調整抗凝劑劑量；超濾量按照當時(shí)血壓情況進(jìn)行及時(shí)調整，最高超濾量<250 mL／h。

連續CVVH治療108 h，超濾10 080 mL。治療過(guò)程中血WBC 93．2×10⁹／L，PLT 16×10⁹／L，血Alb16 g／L，血BUN 26．1 mmol／L，血Cr 808pmol／L；并出現血壓波動(dòng)、意識障礙、消化道出血、心律失常，均予對癥處理：入院第7天患者血壓穩定、呼吸平穩、氧飽和度>90％，同時(shí)神志轉清，皮膚出血停止，第1次排尿260 mL。停CVVH治療24 h，尿量<200 mL／24 h，血壓逐漸升高，并出現發(fā)熱、呼吸增快，CT檢查示肺部感染，痰多次培養為銅綠假單胞菌和白念珠菌。

加強抗菌藥物及抗真菌治療，同時(shí)多次輸注新鮮血漿及人血丙種球蛋白。人院第9天再次進(jìn)行CVVH治療48 h，超濾10 000 mL。此后間斷進(jìn)行血液透析5次。人院第15天患者脫離呼吸機，入院第20天患者尿量3810 mL／24 h，停止血液透析。

討論

腎綜合征出血熱患者感染漢坦病毒后通?？色@持久免疫，二次感染極少。本例患者第1次感染診斷可靠：一是患者當時(shí)所處的西安市周至縣為陜西省腎綜合征出血熱高發(fā)區，二是發(fā)病時(shí)有典型的腎綜合征出血熱臨床表現，三是患者2年后入學(xué)體格檢查抗漢坦病毒IgG抗體陽(yáng)性。此次患者發(fā)病經(jīng)過(guò)及臨床表現符合1997年頒布的《流行性出血熱防治方案》中的診斷標準，且患者住院后2次查抗漢坦病毒IgM抗體陽(yáng)性。

二次感染通常病情應相對較輕，但本例患者病情危重，可能與病初勞累、應用解熱鎮痛藥物等有關(guān)，亦與病程早期誤診、治療不當(大量輸入晶體液)而導致休克時(shí)間過(guò)長(cháng)有關(guān)。但是否系病毒的特殊亞型或變異的高致病性病毒感染所致，值得研究。腎綜合征出血熱行CVVH治療，通常在少尿期進(jìn)行。而此例患者由于當時(shí)是發(fā)熱、低血壓和少尿期3期重疊，休克和出血傾向明顯，不宜進(jìn)行常規血液透析，為此選用對血流動(dòng)力學(xué)和凝血功能影響較小的CVVH治療。

CVVH治療過(guò)程中嚴密動(dòng)態(tài)觀(guān)察患者的生命體征及實(shí)驗室指標的變化，早期施行無(wú)肝素透析，降低血液凈化治療中出血的風(fēng)險。持續超長(cháng)時(shí)間、低流速的CVVH治療，不僅穩定患者的內環(huán)境，也給其他治療提供了保障，為挽救患者生命打下了良好的基礎。事實(shí)證明，重癥患者進(jìn)行CVVH治療，患者血流動(dòng)力學(xué)穩定，溶質(zhì)清除率高，利于營(yíng)養支持及清除炎性介質(zhì)，可改善危重患者的預后。

在整個(gè)病程中，由于應用大劑量激素及呼吸支持等治療，出現嚴重的混合感染，病情一度加重。有效抗菌藥物及抗真菌藥物的及時(shí)使用，是控制感染的關(guān)鍵；及時(shí)的支持治療亦是病情得以控制及恢復的保證?；颊卟∏閲乐仉A段進(jìn)入醫院ICU搶救有利于整合醫院的醫療資源及科室之間的相互配合、協(xié)作，醫院ICU的硬件設施為搶救提供基礎保障，值得總結推廣。