基孔肯雅熱是一種類(lèi)似于登革熱的蟲(chóng)媒傳染病，自去年底在加勒比海區域出現病例后現已蔓延到加勒比海周邊及美國。本期 Medscape 發(fā)表的 CDC 專(zhuān)家評論中，就基孔肯雅與登革熱的鑒別、診斷及管理進(jìn)行了一一介紹。

病例簡(jiǎn)介

在今年 5 月，密蘇里州一位 30 歲出頭的女性前往診所就診，主訴發(fā)熱、肌肉痛、關(guān)節痛 3 天。她描述了近期曾前往海地，進(jìn)行為期一周的宣教之旅，并指出自己是在返回后 3 天出現癥狀的。

對她進(jìn)行了登革熱（DENV）和基孔肯雅（CHIKV）病毒的血清學(xué)檢測，囑其臥床休息，并予對乙酰氨基酚止痛。數天后返回的檢驗結果顯示，抗登革熱抗體 IgG 陽(yáng)性，IgM 陰性，而抗基孔肯雅熱毒抗體 IgG 和 IgM 均為陰性。因此診斷為登革熱，并上報當地衛生部門(mén)。

3 周后，患者返院，訴手、腳持續性關(guān)節痛。重復登革熱和基孔肯雅熱毒血清學(xué)檢測提示，抗 -CHIKV IgM 和 IgG 抗體均為陽(yáng)性，而抗 -DENV IgG 和 IgM 抗體均為陰性?？紤]到需進(jìn)行疼痛管理，患者被轉診至風(fēng)濕病專(zhuān)家進(jìn)行咨詢(xún)。

登革熱和基孔肯雅熱的診斷

臨床醫生在評估急性發(fā)熱性疾病的患者時(shí)，需要收集患者的旅游史。如果患者曾前往熱帶的任何地區旅行，尤其是近期出現基孔肯雅的加勒比海和美國地區，鑒別診斷一定要想到基孔肯雅熱和登革熱。

基孔肯雅熱和登革熱都是急性發(fā)熱性疾病，以發(fā)熱、肌痛、嗜睡為特征。部分患者可能還會(huì )出現斑丘疹、惡心、嘔吐和頭痛。 基孔肯雅熱的特征表現是使人衰弱的雙側多發(fā)關(guān)節痛，以及一些病例中可出現關(guān)節炎。

盡管這些癥狀和體征可幫助鑒別登革熱和基孔肯雅熱，臨床醫生對于急性發(fā)熱性疾病且近期有熱帶地區旅游史的患者進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，應同時(shí)考慮到這兩種疾病。此外還應對這些患者進(jìn)行其他疾病的評估，包括瘧疾、細螺旋體病和其他細菌感染。

美國提高對登革熱和基孔肯雅熱的重視

基孔肯雅熱病毒于 2013 年末進(jìn)入加勒比海地區。直至 2014 年 9 月 5 日，加勒比海地區和美國一共報告了超過(guò) 65 萬(wàn)臨床病例。其中包括超過(guò) 750 例的旅行相關(guān)病例，患者在境外感染，返回美國后發(fā)病?；卓涎诺妮斎雽е路鹆_里達州至少出現 8 例當地獲得性感染的病例。

因為在加勒比海所有基孔肯雅流行的地區均有登革熱的流行，而美國正在經(jīng)歷基孔肯雅的爆發(fā)，因此對從這些地區返回出現急性發(fā)熱性疾病的患者，對其鑒別診斷應同時(shí)包括登革熱和基孔肯雅熱。

對疑似基孔肯雅熱和登革熱病例的診斷實(shí)驗

在起病的前 5 天，應對疑似病例的血清進(jìn)行 RT-PCR 檢測，以直接檢測 CHIKV 或 DENV 核酸。出現癥狀 5 天或更長(cháng)時(shí)間后收集到的血清樣本則可通過(guò)免疫分析檢測抗 -CHIKV 和抗 -DENV IgM 抗體。

若最初的結果是陰性，但仍懷疑登革熱或基孔肯雅熱，應在起病 7 天或更長(cháng)時(shí)間后再次收集恢復期血清，重新檢測 IgM 抗體。

臨床醫生應當清楚的認識到，檢測抗 -DENV IgG 抗體對診斷急性登革熱的價(jià)值極其有限。這類(lèi)結果不能提供感染時(shí)間的信息，用病毒抗原檢測到 IgG 抗體可能意味著(zhù)過(guò)去幾個(gè)月甚至幾年前的感染，并隨著(zhù)時(shí)間的推移檢測結果會(huì )有波動(dòng)。

此外，對其他黃病毒屬病毒的 IgG 抗體（例如西尼羅河病毒、日本腦炎病毒、黃熱病病毒）可與 DENV 交叉反應，因此造成假陽(yáng)性的診斷結果。盡管并不頻繁，IgM 抗體同樣會(huì )出現假陽(yáng)性反應。因此，完整的旅游史和疫苗接種史對正確解讀登革熱血清學(xué)診斷結果非常必要。

疑似登革熱及基孔肯雅熱的管理

基孔肯雅熱罕見(jiàn)致命。相反的，早期識別和對住院登革熱病例恰當的臨床管理可將病死率由 10% 降至 0.1%。因此，疑似登革熱或基孔肯雅熱患者在排除登革熱之前，應當按登革熱管理。

應當對患者是否出現重癥登革熱的警示癥狀進(jìn)行評估（例如，持續嘔吐、嚴重的腹痛）。一旦出現，應當將患者收入院，密切監測和管理。如果沒(méi)有警示癥狀，可以讓患者回家，并指導他們一旦出現警示癥狀，立刻返回醫療機構。住院患者需密切監測重要體征和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

大多數重癥登革熱患者在退熱后 24-48 小時(shí)出現上述情況，在患者還頭腦清醒時(shí)癥狀可迅速出現。血液動(dòng)力學(xué)應通過(guò)正確使用等張靜脈液體來(lái)維持，這在登革熱患者的管理中處于核心地位。

醫務(wù)工作者可以通過(guò)一個(gè)由 CDC 推出的免費在線(xiàn)課程熟悉推薦的登革熱患者管理，臨床醫生可因此獲得四小時(shí)的繼續教育學(xué)分。

疑似登革熱或基孔肯雅熱患者的疼痛和發(fā)熱可予以對乙酰氨基酚處理。如果效果不滿(mǎn)意，可以考慮麻醉藥物例如嗎啡用于疼痛管理?？紤]若患者確患有登革熱，可能增加出血風(fēng)險，阿司匹林及其他非甾體抗炎藥不應給予類(lèi)似患者。

如果患者發(fā)熱持續至少 48 小時(shí)，無(wú)重癥登革熱警示癥狀出現，且仍主訴關(guān)節痛，可以考慮 NSAIDs 類(lèi)藥物。物理治療也可能會(huì )獲益。

疑似登革熱和基孔肯雅熱的臨床考慮

以本文描述的病例為例，在癥狀出現的第一周將基孔肯雅熱與登革熱相鑒別是一個(gè)挑戰。因此當患者從熱帶地區旅游歸來(lái)，出現急性發(fā)熱性疾病時(shí)，需要同時(shí)考慮到登革熱和基孔肯雅熱。

這類(lèi)病例需要對其進(jìn)行 RT-PCR 及 IgM 免疫分析檢驗，并將結果上報公共衛生機構。臨床醫生應當認識到，僅檢測到抗 -DENV IgG 抗體陽(yáng)性并不意味著(zhù)近期登革熱病毒的感染。

登革熱和基孔肯雅都是通過(guò)伊蚊傳播，因為目前尚無(wú)預防登革熱和基孔肯雅感染的疫苗，降低感染風(fēng)險最好的措施就是避免蚊蟲(chóng)叮咬，在室內可使用空調或防蚊屏障裝備，而室外可使用驅蚊水，穿長(cháng)袖和長(cháng)褲。

另一重要的措施是保護疑似登革熱或基孔肯雅熱患者在起病第一周避免蚊蟲(chóng)叮咬，以防止病毒的進(jìn)一步傳播。